从同一事故的不同诉讼结果浅谈理赔资料管理的重要性

夏晓东


　　理赔资料管理是保险公司理赔工作中的一项重要内容，该项工作看似很简单，其实不然，尤其是涉及诉讼的案件，一个工作中的细节，一份重要证据，就可能就会导致案件诉讼结果大不相同。

　　李某系某省会一家电子集团公司的总经理，59周岁。2003年1月15日李某为自己在A保险公司投保意外伤害保险，保险金额1万元，保险期限一年。2003年9月25日，李某到日本洽谈生意，临行前为自己在B保险公司投保出国人员人身意外伤害保险，保险金额15万元，保险期限30天。二份保险合同中均有“被保险人因意外伤害为直接原因导致身故，保险人按保险金额给付身故保险金”的约定。

　　2003年9月30日李某之子分别向两家保险公司报案，称李某于9月27在日本福岛县某旅馆入浴时摔倒，经抢救无救死亡。死亡原因怀疑为心脏缺血。10月23日，李某之妻韩某、李某之子共同向两家保险公司提出索赔申请，要求赔付李某死亡保险金。经审核案件索赔资料，A保险公司出具了《拒赔通知书》，B保险公司出具了《不予受理通知书》。韩某和李某之子对两家保险公司的理赔决定均表示不能接受。2004年11月韩某向C法院先行起诉A保险公司，称李某系意外死亡，要求A保险公司按合同约定给付保险金。根据诉讼双方当事人提供的证据，法院认定A保险公司拒赔理由不充分，判决A保险公司履行保险合同义务，给付1万元保险金。因A保险公司未上诉，判决生效。韩某和李某之子胜诉后，立即起诉B保险公司，要求给付15万元保险金。因A、B保险公司位于同一社区，仍为C法院审理。庭审中，B保险公司据理力争，并提供了大量李某家人索赔时提供的相关资料复印件，来证明案件处理结果的正确性。最终法院采信了部分证据，驳回了韩某和李某之子的诉讼请求。韩某和李某之子不服，上诉至中级人民法院，经中级人民法院开庭审理，认定一审判决认定事实清楚，适用法律正确，维持了一审判决。

　　同一起事故，同一个被保险人，同样是意外伤害保险，同一个法院审理，为何诉讼结果会截然不同？这里面的奥妙之处就在于A、B两家保险公司在理赔资料的收取、审核、退回等方面存在不同之处，并最终导致了诉讼结果的大不同。

　　下面我们从A、B两家保险公司在理赔中对索赔资料的管理来说明这项工作的重要性。

　　A保险公司在理赔案件受理阶段客户提供的资料有如下几项：1、保险单正本，证明保险合同关系存在、2、法定继承人身份及与被保险人关系的证明、3、李某的户口注销证明，证明李某因死亡户口已注销、4、日本福岛县某旅馆证明，翻译成中文内容为“2009年9月27日早晨7时左右，住在本旅馆504室的李某先生在旅馆的浴池入浴后，在更衣室突然摔倒。本旅馆的服务员发现后，立该叫来急救车，在现场救治后，送往辰星会升记念医院进行抢救。”5、与李某同行的两名员工的证明，证明李某系摔倒后死亡。6、日本某机构出具的《死体火葬许可证》，证明李某尸体已火化。7、日本辰星会升记念医院出具的《李某先生到达医院后的的治疗经过》，翻译成中文的内容为“乘救护车到达医院，到达时的状态：心跳停止、呼吸停止、瞳孔扩大，继续进行在救护车上实施的包括人工呼吸及心脏起搏在内的急救措施。心电图上收缩停止、静脉注射肾上腺素1mg，又静脉注射了阿托品1mg，反复3次使用了肾上腺素共6A。以上治疗未能实现心脏跳动、自发呼吸。头部CT未发现出血及异常。确认死亡。8、《中华人民共和国人死亡领事通报》，记载了关于李某身份、死亡时间、地点的确认、尸体状况描述等4项主要内容，翻译为中文的主要内容有“在上述死亡时间、地点，死者入浴后，在更衣室刮胡须时，摔倒，由救护车送往上述医院，医师实施苏醒抢救。当日上午8时40分确认死亡后。在该医院实施了验尸，尸体上无任何外伤。另外，实施苏醒抢救时进行的CT检查，未发现脑内异常。”9、死亡医学证明（死体检案证明），该证明中死亡直接原因一栏注明“急性心不全”，经翻译，“急性心不全”系我国所称的急性心功能不全。

　　A保险公司收到上述索赔资料经审核无误后签收，根据资料证明的事实，出具了《拒赔通知书》，并将全部资料退回客户。但在退回索赔资料时未进行复印存档，也未让客户签名确认。诉讼过程中，韩某和李某之子向法院出具了上述证明资料中的1－8项证明资料，以证明李某是意外死亡。A保险公司由于手中没有相关资料，在庭审过程中，只能以原告提供的索赔材料为拒赔依据，由于缺少第9项关键性证据——死亡医学证明（死体检案证明），加之事故发生在国外，证据保全存在一定困难，导致A保险公司在诉讼中处处被动，最终招致败诉。

　　B保险公司在收取索赔资料方面与A保险公司完全相同，考虑到保险事故发生在国外，且保险金额巨大，首先将相关日文资料找专业翻译公司翻译为中文，确定文件的证明内容。根据索赔资料，B保险公司认为索赔资料中关于导致李某死亡的直接原因不明确，资料不能证明李某系“意外伤害”所致死亡，如果直接出具《拒赔通知书》，公司将承担李某死亡原因的证明义务，故出具了《不予受理通知书》。退回索赔资料时，B保险公司将所有索赔资料均进行了复印，并要求韩某和李某之子在退回资料明细上签名确认。诉讼中，B保险公司不仅出具了所有留存的索赔资料，还提供了李某之子报案时的录音资料，证明李某身体无外伤、无脑出血，死亡原因有可能是心脏缺血。在庭审过程中，在由原告提供的证人做证过程中，让证人确认了索赔资料中第9项资料确实存在。最终法院采取了该项证据，认定李某死亡不符合B保险公司保险条款约定的“外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身份受到伤害的客观事件”的意外伤害定义，不属人身意外伤害保险理赔范畴，原告要求被告赔付被保险人出国人员意外伤害保险的证据不足，不予支持，判决驳回原告的诉讼请求。

　　各家保险公司目前都有较为完善的理赔管理制度，但在理赔资料管理方面，很多公司都没有提到足够的重视程度。在这起理赔案件中，只要A保险公司在理赔资料管理方面再完善一下，是完全可以胜诉的。结合工作实际，笔者认为保险公司在理赔资料管理上应在如下几方面加强：

　　1、索赔资料受理方面 理赔人员受理案件时，首先要认真审核索赔人的身份，核实其是否具有申请人资格、是否有遗漏权利人的情形；其次要认真核实被保险人投保情况，确认其保障内容；第三点，也是最重要的一点，要审核相关索赔资料与事故之间的关系性，即索赔资料要能证明事故的性质。理赔案件受理人员要对所有索赔资料进行登记，登记时要注明资料名称及份数。登记完成后要出具“理赔资料签收单”一式两份，交由申请人签名确认，并注明日期，一份交申请人留存，另一份随理赔案件流转。“理赔资料签收单”在法律上效力有两个，一是能证明申请人所交资料的具体内容，避免因资料不全、丢失时产生的纠纷；二是能证明保险公司受理案件的时间，督促保险公司及时处理案件。

　　2、资料流转方面 理赔资料在这一环节中完全在保险公司内部流转，各家公司为保证资料流转的安全性，均制定了内部管理规定。理赔资料在保险公司案件受理岗、初审岗、调查岗、复核岗、档案管理岗之间流转时均要有登记，理赔案件在上下岗位人员之间流转均要签名确认并签署日期，以明确相互之间的责任。

　　3、资料退回方面 正常理赔案件中绝大部分索赔资料要留在理赔档案中，少部分案件资料需要退回给申请人。对拒赔案件或不予受理案件，应特别关注资料的留存、注重相关证据保存。具体来说，退回相关资料时，要复印所有索赔资料，并要求申请人签名确认该资料已退回。资料退回后，一旦发生诉讼，保险公司留存的资料尽管是复印件，但由于有申请人的签名，其法律上的证明效力是很高的。

　　通过这起诉讼案件，使我们充分认识到了理赔资料管理的重要性。理赔资料管理是一项很细致的工作，这项工作看似简单，其实真的很重要。




云南省人民政府


云南省农作物种子管理实施办法

　（云南省人民政府令第４号　１９９３年８月１９日）


第一章　总则

　　第一条　为了加强农作物种子的管理，维护种子选育者、生产者、经营者和使用者的合法权益，保证农作物种子质量，促进农业生产的发展，根据《中华人民共和国种子管理条例》及《中华人民共和国种子管理条例农作物种子实施细则》，结合我省实际，制定本办法。


　　第二条　本办法所称农作物种子，包括粮、棉、油、麻、桑、茶、糖、菜、烟、果、药、花卉、牧草、绿肥及其他种用的籽粒、果实和根、茎、苗、芽等繁殖材料。


　　第三条　凡在本省行政区域内从事农作物种子选育、生产、经营、使用和管理工作的单位和个人，必须遵守本办法。


　　第四条　鼓励从事农业生产的单位和个人采用良种。


　　第五条　全省农作物种子工作应当逐步做到品种布局区域化、种子生产专业化、种子加工机械化、种子质量标准化和实行以县为单位组织供种并实行定期更新更换生产用种的制度。


　　第六条　农作物种子类别分为育种家种子、原种、良种。


　　第七条　省人民政府的农业主管部门管理全省农作物种子工作；州、市、县人民政府和地区行政公署的农业主管部门负责本行政区域内农作物种子的管理工作。其执行机构是县以上农业主管部门设置的种子管理机构。
　　种子管理机构的主要职责是：组织实施农作物种子发展规划和计划；组织农作物新品种、新技术的试验、示范和推广工作；执行农作物种子生产、经营、质量的管理工作。


　　第八条　国有良（原）种场是国家繁育良种的主要基地，应当坚持以繁殖原（良）种为主，积极开展多种经营。任何单位和个人不得侵占良（原）种场的土地、房屋、设备、资金和产品。确因国家建设需要占用良（原）种场地的，按有关法律、法规的规定办理。


　　第九条　各级人民政府应当积极扶持农作物种子事业的发展，在基本建设投资、流动资金、贷款、税收、物质供应等方面给予扶持和优惠。
　　各级特约种子生产基地的农田水利建设，纳入同级人民政府的农田水利基本建设计划，优先投资建设。

第二章　农作物种质资源管理





　　第十条　有条件的单位可以有计划地搜集、整理、鉴定、保存和利用农作物种质资源，具体工作，上云南省农科院或者云南省牧草研究中心组织实施。


　　第十一条　从国外引进农作物种质资源的单位和个人，必须将作物种类、品种原文名称、来源地、原产地、引入时间及有关资料报云南省农科院或者云南省牧草研究中心统一登记、译名和编目，同时提供少量种子供鉴定、保存和利用。


　　第十二条　从国外引进农作物种质资源的单位和个人，必须依照《中华人民共和国进出境动植物检疫法》和有关规定，报经检疫合格后，再经隔离试种，确定无检疫对象后方可利用。


　　第十三条　任何单位和个人向国外提供（包括交换、赠送、出售、援助）种质资源，必须遵守国务院农业主管部门关于农作物种质资源对外提供的有关规定。

第三章　农作物品种选育与审定





　　第十四条　农作物育种应当从当地的自然条件出发，培育高产、优质、高效、抗逆力强、适应性广的品种。


　　第十五条　农作物新品种的选育，由县以农业主管部门会同有关部门根据全省的统一规划，组织有关科研、教学和生产单位进行。
　　育成并经审定通过的新品种，育种单位和个人应当保存少量育种家种子，并加强栽培技术研究。提供新品种时应当提供相应的栽培技术。


　　第十六条　农作物新品种实行省和地、州、市两级审定制度。
　　经营和推广的农作物品种，必须经过审定。
　　未经审定或者报审未通过的品种，不得经营、推广、宣传和报奖。


　　第十七条　参加区域试验、生产试验的品种，申请单位应当交纳试验费。具体收费标准由省农业主管部门会同省物价部门制定。


　　第十八条　农作物新品种（亲本）和种子生产技术的专利保护和技术有偿转让，依照有关法律、法规和规章的规定办理。

第四章　农作物种子生产





　　第十九条　县以上人民政府应当加强农作物种子生产的宏观管理，建立农作物种子生产基地，实行专业化生产。种子生产基地包括国有良（原）种场和农村特约种子村、户及其他繁殖基地。
　　农作物种子基地应当按市场需要生产种子，鼓励乡村集体经济组织和个人生产自用的常规良种。


　　第二十条　农作物商品种子生产应当签订预约合同。
　　水稻、玉米等作物的杂交一代种（以下简称“两杂”种子）及已实现统一供种的油菜种子，由县以上种子部门按需要与农作物种子生产基地签订合同组织生产。
　　牧草种子由各级畜牧管理部门组织生产。


　　第二十一条　生产农作物商品种子实行《种子生产许可证》制度。
　　凡从事农作物商品种子生产的单位和个人，必须向所在地县以上种子管理机构申请办理《种子生产许可证》，按其指定的作物种类、产地和规模进行生产。《种子生产蓄可证》有效期为农作物种子生育的一个周期。


　　第二十二条　生产农作物出口种子的单位，凭出口繁种合同向省种子管理机构申请领取《种子生产许可证》后，方可生产。


　　第二十三条　生产农作物商品种子的单位和个人，必须具有与农作物种子生产任务相适应的生产条件和熟悉农作物种子生产技术的专业人员；遵守《技术操作规程》和《种苗产地检疫规程》；生产过程中接受种子管理机构的检查。


　　第二十四条　农作物种子生产基地交售的农作物种子，必须达到国家或者云南省规定的等级标准，并具有《种子田间检验合格证》和《种子产地检疫合作证》。
第五章　农作物种子经营





　　第二十五条　“两杂”及亲本种子，由县以上种子部门经营。
　　农作物常规商品种子实行多渠道经营。
　　农业、科研、教育单位可以经营自已选育（引进）并经审定的农作物优良种子。


　　第二十六条　经营农作物种子实行《种子经营许可证》制度。
　　经营农作物商品种子的单位和个人，必须取得县以上农业主管部门核发的《种子经营许可证》，凭证到当地工商行政管理部门申请登记注册，取得《营业执照》后方可经营。


　　第二十七条　经营农作物种子实行按质论价。


　　第二十八条　在本省境内调运农作物种子的单位和个人，必须持有《种子经营许可证》、《种子质量合格证》、《植物检疫证》。
　　调运出省的农作物常规商品种子，必须持有《种子经营许可证》、《种子质量合格证》、《植物检疫证》；调运出省的“两杂”及亲本种子，调出单位和个人除必须持有上述三证外，还必须向省种子管理机构办理准运证明。
　　边境贸易出口的农作物种子必须具备省种子管理机构出具的出境证明及植物检疫机构出具的《检疫放行通知单》。

第六章　农作物种子检验和检疫





　　第二十九条　县以上农业主管部门设置的农作物种子检验机构，负责农作物种子质量的检验工作。
　　农作物种子生产、经营单位对生产、经营的农作物种子质量负责，并应当建立农作物种子检验室，检验本单位的农作物种子质量。


　　第三十条　农作物种子检验机构的检验人员，由省农业主管部门按国家规定的条件考核合格，发给《种子检验员证》。
　　《种子质量合格证》由持有《种子检验员证》的检验人员签发，并加盖种子检验专用章。


　　第三十一条　农作物、牧草种子检验方法和技术，执行《农作物种子检验规程》和《牧草种子检验规程》等有关国家标准。


　　第三十二条　凡生产、经营和储备的种子，必须进行检验，质量应当符合国家或者云南省规定的等级标准。
　　植物检疫机构负责农作物种子的疫情监测工作。


　　第三十三条　凡申请委托检验和仲裁检验的单位和个人，均需支付检验费用。其收费标准按省农业、物价主管部门的规定执行。


　　第三十四条　农作物种子检验员依法执行公务时，应当持有省农业主管部门签章核发的《种子检验员证》，并佩带标志。任何单位和个人不提拒绝、妨碍其执行公务。


　　第三十五条　农作物种子病、虫害的检疫由植物检疫机构依照《植物检疫条例》和《中华人民共和国进出境动植物检疫法》的规定执行。

第七章　农作物种子储备





　　第三十六条　农作物种子实行省、地、县三级储备制度。
　　省农业主管部门储备一定数量的救灾备荒农作物种子；地、县两级储备救灾备荒农作物种子的部门由同级人民政府（行政公署）确定。
　　生产单位和农户应当隼备自用的救灾备荒农作物种子。


　　第三十七条　县以上人民政府应当按农业生产的需要建设农作物种子储备库，根据自然灾害发生规律，确定救灾备荒农作物种子的收储数量。农作物种子储备计划由农业主管部门报同级人民政府批准下达。动用救灾备荒农作物种子需要同级人民政府批准。


　　第三十八条　储备救灾备荒农作物种子的资金，由同级财政部门拨款或者给予贴息贷款解决。储备农作物种子的政策性亏损，由同级财政给予适当补贴。


　　第三十九条　救灾备荒农作物种子应当分品种储备，加强管理，定期检验，保证质量。

第八章　罚则





　　第四十条　经营未附有《种子质量合格证》的农作物种子或者以次充好、掺杂使假的，种子检验员有权制止其经营活动，扣押种子；工商行政管理部门依法从重处罚。


　　第四十一条　有下列行为之一的，由所在单位或者上级主管部门给予行政处分，所核发的证照无效；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
　　（一）向不具备农作物商品种子生产条件的单位和个人核发《种子生产许可证》的；
　　（二）向未经考核合格人员核发《种子检验员证》的；
　　（三）对不符合国家标准的农作物种子签发《种子质量合格证》的；
　　（四）向无《种子经营许可证》的单位和个人核发种子《营业执照》的。


　　第四十二条　违反本办法规定的其他行为，依照《中华人民共和国种子管理条例农作物种子实施细则》的规定予以处罚。


　　第四十三条　罚没款全部上交同级财政。


　　第四十四条　当事人对行政处罚决定不服的，可以在接到处罚通知之日起十五日内，向作出处罚决定的上一级农业主管部门申请复议；对复议决定不服的，可以在接到复议决定之日起十五日内向人民法院起诉。期满不申请复议、不起诉，又不履行处罚决定的，由作出处罚决定的机关申请人民法院强制执行。

第九章　附则




　　第四十五条　本办法由云南省农业厅负责解释。


　　第四十六条　本办法自发布之日起施行。