焦作市城镇职工大额医疗费用补充保险暂行办法

河南省焦作市人民政府

焦作市城镇职工大额医疗费用补充保险暂行办法

第一条为建立多层次医疗保险体系，保障职工医疗需求，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和中国保险监督管理委员会《关于配合基本医疗保险体制改革有关问题的通知》（保监发〔1999〕7号），制定本办法。
第二条城镇职工大额医疗费用补充保险的投保范围为参加焦作市城镇职工基本医疗保险的所有参保人员。
第三条本办法所称的大额医疗费用补充保险，是指市社会医疗保险中心作为投保人，为参加市城镇职工基本医疗保险的职工集体向商业保险公司投保，参保职工作为被投保人，其保险年度内发生的超出市基本医疗保险社会统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由商业保险公司负责赔付的医疗保险。
第四条保险年度内，商业保险公司赔付的保险金以保险单载明的保险金额为限。当统筹基金支付的医疗费用累计超出当年最高支付限额后，基本医疗保险统筹基金不再支付，即由大额医疗费用补充保险基金负责赔付；赔付最高限额为每人每年度15万元。住院或紧急抢救过程跨年度（含两个以上年度）的，以出院时间核定保险结算年度。
第五条本保险的保险费按每人每年度40元缴纳（包括退休人员），其中单位缴纳20元，个人缴纳20元，每年七月份由市社会医疗保险中心一次性按单位统一收缴，统一向商业保险公司划转。
享受公务员医疗补助的参保人员，每人每年度由用人单位从工资或退休费中代扣代缴20元，其余20元从公务员补助费中由市社会医疗保险中心代扣；国有企业下岗职工由本单位再就业服务中心负责缴纳；领取失业保险金的失业人员由失业保险经办机构从失业保险金中直接划转。
第六条对于新增人员，可补办大额医疗费用补充保险手续，每人每月按4元计收，但最高不得超过40元，享受大额医疗费用补充保险待遇。
第七条被保险人在本统筹范围内流动，其大额医疗费用补充保险关系可随同转移。被保险人调出本统筹范围时，大额医疗费用补充保险责任终止，所交大额医疗费用补充保险费不予退还。
第八条参保职工保险年度内发生超出市基本医疗保险社会统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由商业保险公司按结算费用的90%赔付。
第九条参保职工因病住院医疗费用累计达到市基本医疗保险社会统筹基金最高支付限额时，应在7日内向商业保险公司书面提供住院治疗的基本情况，以便及时掌握被保险人的实际诊疗情况。对属于大额医疗费用补充保险范围的医疗费用，商业保险公司应根据患者病症医疗需求，给予不高于50%的预付金。
第十条参保职工向商业保险公司申请领取大额医疗费用补充保险金时，须提供以下证明和材料：
（一）申请书；
（二）大额医疗费用补充保险证；
（三）职工医疗保险手册；
（四）参保职工身份证；
（五）定点医疗机构出具的费用清单和收据；
（六）诊断证明、病历和出院证明（复印件）；
（七）其它相关的证明和资料。
第十一条对符合赔付范围的医疗费用，被保险人或其受益人必须在治疗终结后15日内提出申请，手续齐全，商业保险公司须在10日内赔付。
第十二条用人单位不按规定缴纳医疗保险费的，可暂停其参保职工享受大额医疗费用补充保险待遇，并按《社会保险费征缴暂行条例》予以处罚。
第十三条商业保险公司与市社会医疗保险中心、定点医疗机构签定合同，就有关事项明确各方的责任、权利和义务。
第十四条保险人、投保人、被保险人之间发生有关大额医疗费用补充保险争议时，由各争议方协商解决；协商不成的，可提请市医疗保险行政管理机构或法律部门依法裁决。
第十五条大额医疗费用补充保险的交费标准、保险标准、承保的商业保险公司需调整时，要报请市人民政府批准。
第十六条本办法由市劳动保障行政部门负责解释。
第十七条本办法自2001年7月1日起施行。

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